Plano de saúde condenado

| Glaucea Vacari | 14/2/2017 | Correio do Estado |

Plano de saúde Cassems foi condenado a cobrir o tratamento de uma criança com autismo e pagar R$ 15 mil de danos morais a uma criança de 2 anos com autismo, em razão da negativa de custear o tratamento do menino. Decisão é do juiz da 11ª Vara Cível de Campo Grande, Renato Antônio de Liberali.

De acordo com o Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo e médicos indiciaram tratamento multiprofissional com atendimento fonoaudiológico, terapia ocupacional duas vezes na semana e reabilitação com psicólogos pelo método ABA ( Applied Behavior Analysis no inglês, ou Análise do Comportamento Aplicada na tradução), o quanto antes, para melhorar as condições de vida do paciente. O Plano de saúde contratado pelo pai do menino se recusou a fornecer o tratamento, alegando que o método ABA não estava incluso no contrato firmado. Pais da criança entraram com ação pedindo o custeio do tratamento.

Em sua defesa, empresa afirmou que tratamento indicado não está previsto em resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dita a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde privados e, por conta disso, não teria obrigação de cobrir a terapia.

Embora o juiz tenha concordado que a resolução não mencione diretamente o autismo, ele evidenciou que se trata de um transtorno mental de neurodesenvolvimento, o qual, segundo a Agência Nacional de Saúde, deve ter todos os procedimentos para tratamento cobertos pelos planos de saúde.

Magistrado destacou ainda que a prestação de assistência médico-hospitalar está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, que autoriza a revisão pela justiça de todas as cláusulas abusivas eventualmente inseridas no contrato com os planos de saúde. Deste modo, determinou que restrições no número de consultas cobertas pelo plano são nulas de pleno direito.

“Os limites apenas poderão ser estabelecidos pelo profissional, médico, que atender o paciente, pois será o único com condições de aferir quantas sessões de tratamento serão necessárias para cada caso e paciente”, ressaltou o juiz.

Quanto aos danos morais, Liberali entendeu que a recusa feita pela Cassems foi indevida, o que gerou demora no tratamento e, como consequência, aflição psicológica e angústia do pai.

http://www.correiodoestado.com.br/cidades/campo-grande/cassems-e-condenada-a-cobrir-tratamento-de-crianca-de-2-anos-com/297838/

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Plano é condenado a indenizar pais de criança por falta de cobertura em tratamento de autismo

Portal NE10 | GRANDE RECIFE / JUSTIÇA | 04.09.2013 |

Por não oferecer cobertura e reembolso total dos custos referentes ao tratamento médico de uma criança de três anos com autismo, o plano SulAmerica Seguro Saúde S/A foi condenado a pagar aos pais da criança R$ 63.377,04, sendo R$ 43.377,04 por danos materiais e R$ 20 mil por danos morais. A decisão do juiz Rogério Lins e Silva, da 2ª Vara Cível do Recife, foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico dessa terça-feira (3). O plano de saúde ainda pode recorrer da decisão.

A decisão também determina que a Sul América autorize a realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança com autismo.

Na sentença, o juiz declarou que a cláusula do contrato do plano que limita o valor de cobertura de tratamento de saúde é abusiva. Por esse motivo, foi determinada na sentença a restituição de R$ 43.377,04, valor gasto pelo casal e que não foi reembolsado pela seguradora, sob a alegação de cláusulas contratuais que só permitiam a restituição parcial.

DANOS MORAIS – Com base na jurisprudência de outros tribunais, o magistrado condenou a seguradora por danos morais. "Com base no artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar o reembolso de despesas que lhe eram devidas, causando-lhe abalos psíquicos, problemas financeiros e angústia", escreveu o magistrado.

Processo Nº: 0041388-75.2013.8.17.0001
Natureza da Ação: Procedimento Sumário
Autor: Luis Felipe Muniz Dourado
Autor: Marcos Antonio Queiroz Dourado
Autor: JULIANA FALCAO MUNIZ DOURADO
Advogado: PE028366 - MARCELLA SIMÕES DE OLIVEIRA;
Advogado: PE018979 - Leonardo Henrique Pires Lopes e outros.
Réu: SUL AMERICA AETNA SEGUROS E PREVIDÊNCIA S/A
Advogado: PE21567 – Karla Capela Morais;
Advogado: PE30444 – Mirelly Chiappetta e outros.

Sentença Nº: 2013/01039
(PARTE FINAL)
Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para consolidar a liminar acima concedida e condenar Seguradora demandada no ressarcimento ao demandante no valor de R$43.377,04 (quarenta e três mil trezentos e setenta e sete reais e quatro centavos), a título de danos materiais, além dos gastos efetuados com as despesas referentes ao tratamento do autismo do autor realizados após a distribuição deste feito, a ser apurado em liquidação de sentença, bem assim, em danos morais que fixo em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobre o valor da condenação em danos morais incidirão atualização monetária pela tabela do ENCOGE e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da prolação desta sentença, pela exegese da Súmula 362 do STJ. Sobre a condenação em danos materiais, por sua vez, incidirão atualização monetária pela tabela do ENCOGE e juros moratórios de 1% a.m. a contar da citação válida, pois constituiu o devedor em mora. Condeno o réu em custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com as correções de direito. Decorrido o trânsito em julgado, aguarde-se o prazo do § 5º do art. 475-J do CPC. Se decorrido sem manifestação, arquive-se. P.R.I. Recife, 05 de agosto de 2013. Rogério Lins e Silva. Juiz de Direito.

Diário de Justiça Eletrônico
Poder Judiciário de Pernambuco
Ano V - Edição 162/2013 - 03/09/2013
Disponível em 03/09/2013 em: http://www.tjpe.jus.br/dje/DownloadServlet?dj=DJ162_2013-ASSINADO.PDF

Plano é condenado a indenizar pais de criança por falta de cobertura em tratamento de autismo
http://ne10.uol.com.br/canal/cotidiano/grande-recife/noticia/2013/09/04/plano-e-condenado-a-indenizar-pais-de-crianca-por-falta-de-cobertura-em-tratamento-de-autismo-440554.php

Mas este caso não é o primeiro. Apesar termos motivo para comemorar, é preciso lembrar que, no site reclame aqui, em 14/12/2011, uma mãe já reclamava o descumprimento de uma liminar que foi expedida no mesmo sentido, contra a mesma Sul América Saúde:

Estou revoltada com a SulAmerica!

Não bastasse a limitada rede referenciada, ainda tenho que aturar o cúmulo do desrespeito não apenas a mim, mas a justiça. pois desde que foi expedida, nunca cumpriram a liminar!

Meu filho, hoje com 04 anos, está no Espectro Autista e necessita de acompanhamento interdisciplinar já determinado por liminar judicial que são: Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiologo e Terapeuta Ocupacional.

Hoje, meu filho fez e faz as devidas terapias poque com muito custo, nós pagamos por essas terapias. As suas capacidades precisam ser estimuladas o quanto antes, pois pelo que sei e já estudei, a partir dos 07 anos o cérebro começar a lesionar, ou seja, as funções não desenvolvidas por FALTA de estimulação ficam condenadas.

Não sou médica mas sou mãe, e ninguem mais do que eu sabe o que é melhor pro meu filho. Já existem crianças saindo do Espectro por conta do bom tratamento que recebem através da estimulação precoce. Estimulação esta que foi e que está sendo negada ao meu filho por conta de uma empresa que não respeita nem a justiça. Pra variar o SAC não sabe informar nada, passam horas procurando a liminar num sistema fuleiro, sou obrigada a abrir protocolo e quando retornam a ligaçao (eu disse quando) continuam sem resolver nada.

O tempo esta passando, meu filho se prejudicando eu me irritando e a SulAmerica enriquecendo e rindo da minha cara!

Quem vai responder pelas sequelas que o meu filho pode desenvolver? Quem? Quantos processos judiciais serão necessários ate que a SulAmerica se sensibilize e começe a cumprir as suas obrigações? Até quando a SulAmerica acha que vou esperar? Enquanto for possível propagarei a péssima posição que voces resolveram assumir diante do ser humano, do consumidor e da justiça!

http://www.reclameaqui.com.br/2125036/sulamerica-saude/descumprimento-de-liminar/

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